第一章  總  則

第一條 為了加強(qiáng)和規(guī)范我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)審核確認(rèn)定點(diǎn)資格，與醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

我市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格確認(rèn)、管理服務(wù)和考核監(jiān)督等，適用本辦法。

第三條 咸陽(yáng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)是本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)工作的行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃、定點(diǎn)準(zhǔn)入條件的制定、資格審定、信息發(fā)布、監(jiān)督管理、年度綜合考核等工作。縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)協(xié)助做好轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃、資格初審、上報(bào)和日常監(jiān)督管理等工作；各級(jí)醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與所轄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行日常監(jiān)督管理和檢查，協(xié)助人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)做好對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度綜合考核及專項(xiàng)、綜合檢查等工作。

第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審核和確定的基本原則是：

（一）有利于醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，方便參保人員就醫(yī)；

（二）兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，布局合理，注重發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；

（三）有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；

（四）有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合理競(jìng)爭(zhēng)，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第五條 我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別為：門(mén)診定點(diǎn)、住院定點(diǎn)、專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

門(mén)診定點(diǎn)，原則上為一級(jí)以下（含一級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

住院定點(diǎn)，一級(jí)以上（含一級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

專科定點(diǎn)（住院或門(mén)診），特色專科醫(yī)院、特色專科門(mén)診部。

第二章 定點(diǎn)資格申請(qǐng)與確定

第六條 取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并在證件有效期內(nèi)的下列醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)資格：

（一）綜合性醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門(mén)診部、專科門(mén)診部、中醫(yī)門(mén)診部、中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診部；

（四）參保單位所屬的診所、中醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

（五）經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站。

第七條 申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）持有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和收費(fèi)許可證等；

（二）開(kāi)業(yè)1年以上，近一年內(nèi)無(wú)違法、違規(guī)經(jīng)營(yíng)行為，未受過(guò)衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)和工商等有關(guān)部門(mén)的行政處罰，經(jīng)衛(wèi)生、工商等行政部門(mén)年檢合格；

（三）遵守國(guó)家法律法規(guī)和衛(wèi)生等行政部門(mén)的規(guī)章制度，有健全完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（四）具備開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療設(shè)備；

（五）工作人員依法簽訂勞動(dòng)合同，全員按規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；

（六）申請(qǐng)住院定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到一級(jí)及以上水平的醫(yī)院（包括專科醫(yī)院），床位數(shù)不少于20張（城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)中心不少于10張），醫(yī)院建筑面積除以床位數(shù)不少于45平方米，工作人員數(shù)不少于床位數(shù)的1.5倍，衛(wèi)生技術(shù)人員占全部工作人員的比重不低于85％，其中，臨床護(hù)士人數(shù)不少于每病床0.4人；

（七）門(mén)診部申請(qǐng)門(mén)診定點(diǎn)條件：

1、綜合門(mén)診部：建筑面積不少于400平方米，至少設(shè)有5個(gè)臨床科室，6名以上醫(yī)師，其中至少有2名具有副主任醫(yī)師以上職稱；

2、普通專科門(mén)診部：建筑面積不少于200平方米，至少有6名以上醫(yī)師，其中至少有2名具有副主任醫(yī)師以上職稱；

3、口腔專科門(mén)診部：至少設(shè)有牙科治療椅4臺(tái)，每牙科治療椅建筑面積不少于40平方米，至少有3名口腔科醫(yī)師，其中2名需有主治醫(yī)師以上職稱；

4、中醫(yī)門(mén)診部：建筑面積不少于300平方米，至少設(shè)有三個(gè)中醫(yī)臨床科室，至少有5名中醫(yī)師，其中至少有2名具有主治醫(yī)師以上職稱；

5、中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診部：建筑面積不少于300平方米；至少有4名從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作二年以上的醫(yī)師，其中至少有2名具有副主任醫(yī)師以上職稱的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師或中醫(yī)師。

（八）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門(mén)診定點(diǎn)的，必須為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（建筑面積1000平方米）及中心一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（建筑面積150平方米）；

（九）參保單位所屬診所、中醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室定點(diǎn)條件：內(nèi)部服務(wù)對(duì)象500人以上，營(yíng)業(yè)面積應(yīng)達(dá)到100平方米以上，專職（全日制用工，下同）醫(yī)師至少配備二名、護(hù)士至少配備一名，其中一名醫(yī)師應(yīng)為中級(jí)以上職稱，醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)必須在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且至少三名醫(yī)護(hù)人員不得兼職；

（十）民營(yíng)醫(yī)院及綜合門(mén)診部基本藥物備藥率在20%以上；

（十一）經(jīng)營(yíng)思想端正，服務(wù)行為規(guī)范，向社會(huì)公開(kāi)作出“質(zhì)量、價(jià)格、服務(wù)”三承諾。

第八條 凡具備本辦法第六條、第七條所列資格和條件，并愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)發(fā)布開(kāi)展新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審定工作的通知后，按規(guī)定時(shí)限和程序向人力資源和社會(huì)保障部門(mén)提出申請(qǐng)，準(zhǔn)備相關(guān)申報(bào)資料。申報(bào)資料應(yīng)具備的主要內(nèi)容及裝訂順序按以下要求（原件不裝訂，申報(bào)時(shí)提供備查）：

（一）定點(diǎn)資格申請(qǐng)報(bào)告及申請(qǐng)表；

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（副本）和《收費(fèi)許可證》原件及復(fù)印件；

（三）開(kāi)辦時(shí)間證明、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明；

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)概況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處地理方位圖、平面布局圖及醫(yī)療業(yè)務(wù)用房面積證明（租賃合同、房產(chǎn)證原件及復(fù)印件）；

（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體員工花名冊(cè)（包括：姓名、性別、年齡、學(xué)歷、工作單位、崗位職務(wù)、職稱等），勞動(dòng)合同和全員按規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)憑證。法定代表人或負(fù)責(zé)人的身份證及復(fù)印件；

（六）專業(yè)技術(shù)人員職稱及學(xué)歷證明、其他人員職業(yè)資格原件及復(fù)印件證明；

（七）藥品購(gòu)銷(xiāo)清單、藥品經(jīng)營(yíng)品種清單、醫(yī)保藥品清單、基本藥物藥品清單（以申報(bào)當(dāng)月藥品庫(kù)存為準(zhǔn)）；

（八）計(jì)算機(jī)設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單和醫(yī)療設(shè)備情況及購(gòu)置價(jià)格在10萬(wàn)元以上的醫(yī)療儀器設(shè)備清單（包括購(gòu)置時(shí)間、購(gòu)置價(jià)格、數(shù)量）；

（九）藥監(jiān)、物價(jià)、工商等部門(mén)監(jiān)督檢查合格證明。衛(wèi)生行政部門(mén)出具的一年內(nèi)無(wú)不良投訴，無(wú)醫(yī)療責(zé)任事故，無(wú)違法、違規(guī)經(jīng)營(yíng)行為的證明；

（十）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)章制度目錄及文本；

（十一）醫(yī)保服務(wù)承諾書(shū)等。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)單獨(dú)申請(qǐng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格。

第九條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)根據(jù)本辦法規(guī)定，按照公開(kāi)、公正、公平的原則，在每年5月、11月分二次對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)資料進(jìn)行集中受理、審核、現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核、綜合考評(píng)、審定準(zhǔn)入名單,并通過(guò)人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)公示,對(duì)公示無(wú)異議或有異議但核查后情況不實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)定點(diǎn)資格。具體程序如下：

（一）發(fā)布通知：市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)每次開(kāi)展新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審定工作前，在咸陽(yáng)市人力資源和社會(huì)保障局門(mén)戶網(wǎng)站（網(wǎng)址：）發(fā)布開(kāi)展新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審定工作的通知。

（二）申報(bào)登記和報(bào)送資料：在新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審定工作通知發(fā)布后15個(gè)工作日內(nèi)，符合申報(bào)定點(diǎn)資格條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可通過(guò)咸陽(yáng)市人力資源和社會(huì)保障局門(mén)戶網(wǎng)站下載，并按規(guī)定填報(bào)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)，市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)根據(jù)網(wǎng)上申報(bào)情況進(jìn)行確認(rèn)登記。已通過(guò)申報(bào)登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)于申報(bào)登記截止日后10個(gè)工作日內(nèi)到指定地點(diǎn)報(bào)送相關(guān)申報(bào)資料。其中，市本級(jí)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)報(bào)送。縣市區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)報(bào)送，縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)在10個(gè)工作日（含公示時(shí)間）內(nèi)按照規(guī)定的審核程序進(jìn)行初審，并將初審合格、公示無(wú)異議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資料統(tǒng)一報(bào)送市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)。

（三）資料審核：市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)對(duì)申報(bào)材料按本辦法所規(guī)定的條件要求進(jìn)行審核，符合定點(diǎn)條件、申報(bào)資料齊全的，受理定點(diǎn)申請(qǐng)。申報(bào)資料不齊全的，退回并告知所欠缺內(nèi)容，并要求于5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)齊。逾期未補(bǔ)齊的，視為自動(dòng)放棄申請(qǐng)。

（四）實(shí)地核查：對(duì)資料審核合格的，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)安排時(shí)間統(tǒng)一進(jìn)行實(shí)地核查。開(kāi)展實(shí)地核查時(shí)，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件逐項(xiàng)進(jìn)行核查。核查組成員要詳細(xì)記錄實(shí)地核查情況，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)定點(diǎn)資格實(shí)地核查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行核查評(píng)分，并簽名確認(rèn)核查結(jié)果。

（五）初步評(píng)審：市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)在資料審核和實(shí)地核查評(píng)分的基礎(chǔ)上，結(jié)合其近1年來(lái)的經(jīng)營(yíng)情況，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評(píng)審，按照評(píng)分情況從高到低初步確定具備定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)，在市人力資源和社會(huì)保障局門(mén)戶網(wǎng)站公示一周后，提交市人力資源和社會(huì)保障局專項(xiàng)會(huì)議研究審定。

（六）確認(rèn)公布：經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局專項(xiàng)會(huì)議審議通過(guò)后，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)下發(fā)文件確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)，并向社會(huì)公布。

已通過(guò)資料審查，但實(shí)地核查后未被確認(rèn)為定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其已申報(bào)的資料不再退回，待下次開(kāi)展新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審定工作時(shí)增補(bǔ)或更新相關(guān)資料后，由核查組直接進(jìn)行實(shí)地核查。

第十條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)不予受理其定點(diǎn)資格申請(qǐng)：

（一）涉嫌違法違規(guī)，正在接受有關(guān)部門(mén)調(diào)查處理的；

（二）取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格不滿3年的；

（三）停業(yè)或歇業(yè)的；

（四）不符合申請(qǐng)定點(diǎn)必備資格與條件的；

（五）未按規(guī)定時(shí)間和內(nèi)容提供材料，資料不齊全或者提供虛假材料的；

（六）其他影響受理其定點(diǎn)資格申請(qǐng)的情形。

第十一條  市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)為已確定為定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)頒發(fā)定點(diǎn)資格證。定點(diǎn)資格的審定、資格證書(shū)的頒發(fā)均不收取任何費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯著位置懸掛統(tǒng)一的定點(diǎn)標(biāo)牌（標(biāo)牌由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)設(shè)計(jì)統(tǒng)一樣式，由各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自行制作），供參保人員識(shí)別。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格有效期為3年，期滿愿意繼續(xù)承擔(dān)定點(diǎn)服務(wù)的，應(yīng)在有效期滿前2個(gè)月內(nèi)，向人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)提出續(xù)效申請(qǐng)。市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)審驗(yàn)合格的準(zhǔn)予續(xù)效，對(duì)審驗(yàn)不合格及逾期未申請(qǐng)的取消定點(diǎn)資格。

第三章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

第十二條  取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)在獲得定點(diǎn)資格之日起3個(gè)月內(nèi)，配備專（兼）職醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)管理人員，配置滿足醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)管理需要的信息管理設(shè)備、軟件和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理人員，分別向醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、信息中心申請(qǐng)簽訂服務(wù)協(xié)議、開(kāi)通符合醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)信息安全要求的信息管理系統(tǒng)。逾期無(wú)故未辦理聯(lián)網(wǎng)和簽訂服務(wù)協(xié)議的，視作放棄定點(diǎn)資格。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)所需費(fèi)用由網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營(yíng)商及軟件開(kāi)發(fā)維護(hù)商按其相關(guān)規(guī)定收取。

第十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備的與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)管理要求相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)和計(jì)算機(jī)管理人員，為確保信息網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行安全，應(yīng)嚴(yán)格遵守下列規(guī)定：

（一）計(jì)算機(jī)系統(tǒng)不得接入互聯(lián)網(wǎng)；

（二）實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)的設(shè)施應(yīng)符合相關(guān)設(shè)備配置要求，堅(jiān)持專機(jī)專用，不得安裝與業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的軟件。除特殊業(yè)務(wù)可使用計(jì)算機(jī)外，辦理業(yè)務(wù)時(shí)必須使用網(wǎng)絡(luò)終端機(jī)；

（三）計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)政策要求及時(shí)修改調(diào)整；

（四）加強(qiáng)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的管理和維護(hù)，確保信息傳輸通暢。

第十四條  醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期原則上為1年，最長(zhǎng)不得超過(guò)定點(diǎn)資格有效期。服務(wù)協(xié)議文本由市醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合本辦法等規(guī)定，按照動(dòng)態(tài)管理原則統(tǒng)一制定。協(xié)商簽訂后的服務(wù)協(xié)議須報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)備案，暫停服務(wù)協(xié)議和終止服務(wù)協(xié)議須及時(shí)報(bào)備。協(xié)議期內(nèi)如遇政策調(diào)整，雙方應(yīng)及時(shí)對(duì)協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行協(xié)商，達(dá)成一致后納入原協(xié)議一并執(zhí)行。

第十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生等部門(mén)批準(zhǔn)變更名稱、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類(lèi)別、等級(jí)、法人（負(fù)責(zé)人）等登記內(nèi)容或停（歇）業(yè)的，應(yīng)在批準(zhǔn)變更或停止?fàn)I業(yè)后的30個(gè)工作日內(nèi)，持書(shū)面變更或停（歇）業(yè)申請(qǐng)、已變更登記資料原件及復(fù)印件，到市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)辦理變更或停（歇）業(yè)備案手續(xù)（按照“分級(jí)管理”的原則，縣市區(qū)所轄定點(diǎn)機(jī)構(gòu)先向所在縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)提出申請(qǐng)，由縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)按照規(guī)定初審合格后，報(bào)送市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)進(jìn)行變更或停（歇）業(yè)備案）。市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)經(jīng)審核，符合定點(diǎn)條件的，給予辦理變更、停（歇）業(yè)手續(xù)。不符合定點(diǎn)條件的，取消定點(diǎn)資格。

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分立、合并的，應(yīng)重新申請(qǐng)定點(diǎn)資格；被撤銷(xiāo)、關(guān)閉等情況的，取消定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格，解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

第十六條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)年度內(nèi)停業(yè)連續(xù)在3個(gè)月以上仍未恢復(fù)正常營(yíng)業(yè)的，市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)將取消其定點(diǎn)資格。3個(gè)月以內(nèi)的，如其恢復(fù)正常營(yíng)業(yè)，可向市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)提出申請(qǐng)，經(jīng)重新審核符合定點(diǎn)條件的，恢復(fù)其定點(diǎn)資格。

第十七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)故未按規(guī)定時(shí)間辦理變更或停（歇）業(yè)備案手續(xù)的，市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)可暫停其定點(diǎn)資格，并通知市人力資源和社會(huì)保障局信息中心暫停其刷卡業(yè)務(wù)。超過(guò)3個(gè)月仍未來(lái)辦理變更或停（歇）業(yè)備案手續(xù)的，視為自動(dòng)放棄定點(diǎn)資格，服務(wù)協(xié)議自動(dòng)終止。期間參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)基金不予支付，已支付的由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全額追回。

第十八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好以下工作：

（一）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省和市關(guān)于醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)等各方面的規(guī)定和管理辦法。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員要了解和掌握醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)管理水平，適應(yīng)開(kāi)展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)需要。并向參保患者和家屬宣傳城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)政策、醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，告知在本機(jī)構(gòu)診療能否報(bào)銷(xiāo)、報(bào)銷(xiāo)范圍和比例；

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在參保人掛號(hào)、就診、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)核驗(yàn)醫(yī)保卡，確保就醫(yī)參保人員身份與出示的醫(yī)保卡相符合。允許參保人員持門(mén)診處方到定點(diǎn)零售藥店配藥；

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定做好各種登記，完成病歷資料，做到門(mén)診日志與處方相符，住院病人與入院登記相符，出院病人與出院登記相符，檢查、治療、記錄相符；

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持“首診”負(fù)責(zé)制，因技術(shù)設(shè)備等條件所限，確需轉(zhuǎn)院的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)；

（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)范圍不予支付或支付部分費(fèi)用的服務(wù)項(xiàng)目、藥品，要告知參保人員或其家屬，征得同意后方可使用；

（六）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建賬，并有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及賬目清單。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付，已經(jīng)支付的費(fèi)用依法予以追回；

（七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定相應(yīng)的醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)管理制度，定期自查和考核。按照人力資源和社會(huì)保障部門(mén)要求設(shè)置“醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)政策宣傳欄”、“意見(jiàn)箱”，公布醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)咨詢與投訴電話。不以醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的名義進(jìn)行任何商業(yè)或廣告宣傳。

第十九條住院管理

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參保患者，應(yīng)合理使用各項(xiàng)檢查手段、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。參保患者住院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查確診。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)禁收治不符合住院條件的患者；

（二）自費(fèi)藥品和不屬醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)在處方上注明“自費(fèi)”字樣；

（三）醫(yī)務(wù)人員不得在患者名下轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)，對(duì)患者治療用藥的醫(yī)囑要詳細(xì)填寫(xiě)；

（四）患者出院，應(yīng)出具出院證明。病愈出院時(shí)帶藥應(yīng)嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理

（一）參保人確因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，方可轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院；

（二）嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件，一般必須符合以下條件之一方可轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：

1、經(jīng)多方會(huì)診檢查仍不能確診的疑難病；

2、本院無(wú)條件開(kāi)展治療的疾病；

3、危、重、急病人轉(zhuǎn)院搶救者。

第二十一條門(mén)診管理

（一）參保人憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡掛號(hào)就診。醫(yī)務(wù)人員接診時(shí)，應(yīng)核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)卡，做到人、卡相符，杜絕冒名頂替看病；

（二）參保人在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，可自主決定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥；

（三）門(mén)診檢查要有檢查結(jié)果記錄，如發(fā)現(xiàn)明顯的不合理檢查，檢查費(fèi)由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)；醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)的病歷、處方、門(mén)診日志，字跡要工整、清晰；

（四）凡本機(jī)構(gòu)能做的檢查項(xiàng)目不得轉(zhuǎn)外檢查；

（五）嚴(yán)禁讓患者重復(fù)掛號(hào)、重復(fù)檢查。

第四章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與考評(píng)

第二十二條  醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)日常檢查和舉報(bào)核查，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違反服務(wù)協(xié)議等違規(guī)行為，按協(xié)議處理后，須定期向人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)報(bào)告監(jiān)督檢查情況。

第二十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如發(fā)生下列行為之一的，市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)給予警告，限期整改，同時(shí)退回違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

（一）處方藥量超過(guò)規(guī)定的；

（二）不符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件，擅自轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的；

（三）醫(yī)保藥品備藥率(醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品占醫(yī)保藥品目錄的比例)低于市醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的；

（四）參保人員投訴查實(shí)后仍不及時(shí)處理的；

（五）不為參保人員提供費(fèi)用明細(xì)清單的；

（六）未在營(yíng)業(yè)場(chǎng)所醒目位置懸掛公布定點(diǎn)資格標(biāo)牌、政策宣傳、居民醫(yī)保費(fèi)代繳業(yè)務(wù)標(biāo)識(shí)、投訴及舉報(bào)電話的；

（七）其他違反政策規(guī)定的行為。

第二十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)視情節(jié)輕重暫停定點(diǎn)服務(wù)1—12個(gè)月，限期整改，退回違規(guī)費(fèi)用，整改期間經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止服務(wù)協(xié)議。
    （一）醫(yī)療收費(fèi)與醫(yī)療記錄不符，醫(yī)務(wù)人員搭車(chē)開(kāi)藥或多記多收醫(yī)療費(fèi)用的；

（二）擅自提高醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分解醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目或分解住院的；

（三）推諉重患或降低住院收治標(biāo)準(zhǔn)的；

（四）將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保患者勸說(shuō)出院或利用醫(yī)療手段強(qiáng)制患者出院的；

（五）隨意減免起付標(biāo)準(zhǔn)金的；

（六）不認(rèn)真查驗(yàn)就醫(yī)憑證，發(fā)生冒名門(mén)診、冒名住院未及時(shí)糾正的；

（七）以藥易藥、以藥易物，將自費(fèi)項(xiàng)目、自費(fèi)部分或未經(jīng)審定的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目列入保險(xiǎn)基金結(jié)付的；

（八）因醫(yī)療衛(wèi)生、藥品、物價(jià)等方面發(fā)生違法違規(guī)問(wèn)題受到有關(guān)行政部門(mén)處罰的；

（九）少報(bào)、瞞報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)人數(shù)和基數(shù)的；

（十）其他違反政策規(guī)定的行為。

第二十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下行為之一的，一經(jīng)查實(shí)，市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)取消其定點(diǎn)資格，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，對(duì)已支付的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用全額追回，并視情節(jié)移交相關(guān)部門(mén)處理。

（一）偽造住院病歷騙取保險(xiǎn)基金的；

（二）為分支機(jī)構(gòu)和未取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)卡刷卡服務(wù)的；

（三）將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或部分營(yíng)業(yè)場(chǎng)所承包、出租給其他單位或個(gè)人經(jīng)營(yíng)的；

（四）變更名稱、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類(lèi)別、等級(jí)、法人等登記內(nèi)容，無(wú)故不按規(guī)定到人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)辦理變更手續(xù)，且出現(xiàn)與申報(bào)范圍不符或服務(wù)能力及條件降低情況的；

（五）連續(xù)3個(gè)月以上未為參保人員提供服務(wù)的；

（六）無(wú)故不參加資格年審或資格年審不合格的；

（七）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》過(guò)期失效或被相關(guān)部門(mén)吊銷(xiāo)、撤銷(xiāo)的；

（八）受到市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令暫停定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)，限期整改處理，整改期滿，仍不合格的；

（九）其他違反政策規(guī)定的行為。

第二十六條  市醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、縣（市、區(qū)）人力資源社會(huì)保障部門(mén)查處的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為，需取消其定點(diǎn)資格的，市醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、縣（市、區(qū)）人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)將處理意見(jiàn)及有關(guān)證據(jù)材料報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)，由市人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)審核后作出是否取消定點(diǎn)資格決定。

第二十七條  市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)實(shí)行百分制年度綜合考核和資格年度審核。年度綜合考核結(jié)果作為信用等級(jí)管理、兌付質(zhì)量保證金、續(xù)簽服務(wù)協(xié)議、資格年度審核的重要依據(jù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度綜合考核辦法另行制定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在定點(diǎn)資格證有效期內(nèi)，每年辦理一次審核備案手續(xù)。

第二十八條  根據(jù)中省關(guān)于定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分級(jí)管理的要求，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行信用等級(jí)管理制度，具體按照《咸陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定管理暫行辦法》執(zhí)行。

第二十九條  公民、法人及其他社會(huì)組織有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，監(jiān)督按照《咸陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》規(guī)定執(zhí)行。

第三十條  醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間發(fā)生協(xié)議內(nèi)爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決，也可提請(qǐng)人力資源和社會(huì)保障行政主管部門(mén)協(xié)調(diào)解決或通過(guò)仲裁、司法途徑解決。

第五章  附  則

第三十一條  本辦法自2015年1月1日起執(zhí)行，有效期五年。原《咸陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療工傷和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（咸人社發(fā)[2010]97號(hào)）同時(shí)廢止。